Bogota, Colombia
Dra. Karem J. Parejo
Neuróloga – Somnóloga
La polisomnografía nocturna (PSGN) es la medida estandarizada más objetiva del sueño. Fue descrita por primera vez en 1937 (1). En ésta descripción original las señales de las ondas cerebrales fueron monitorizadas, pero con el tiempo más variables fisiológicas fueron adicionadas, como el electrocardiograma y las señales respiratorias; Desde la década de 1970, un gran cuerpo de investigación y la experiencia clínica han acumulado gran información acerca de los parámetros del sueño normal y sus variantes vistas en los trastornos del sueño (2).
La evaluación con polisomnografía permite al clínico comparar objetivamente las características del sueño del paciente con los datos normativos y con los datos recogidos en diferentes poblaciones clínicas para aclarar el diagnóstico. El PSGN también es útil en el descubrimiento de los trastornos encubiertos, tales como trastorno de movimientos periódicos de las extremidades, que de otro modo podrían escapar a la detección, especialmente si no hay un compañero de cama disponible para observar el sueño (3).
Además de la caracterización del sueño, la polisomnografía permite al clínico identificar varios índices o medidas tales como el porcentaje de sueño (NREM) Fase 1 del sueño de transición, el número de despertares transitorios, el número de cambios de fase en el trazado y la intrusión de la actividad de ondas alfa en el sueño profundo parámetros que pueden ser especialmente útiles en la identificación y tratamiento en los casos de insomnio; Estas medidas polisomnografía también permiten al clínico comparar parámetros objetivos, tales como tiempo total de sueño o el número de despertares que excedan de un tiempo determinado con la estimación subjetiva del paciente de estos mismos parámetros; A veces, una gran discrepancia entre los parámetros objetivos y sus correspondientes estimaciones subjetivas caracterizan el núcleo del problema que se presenta (ej. en insomnio psicofisiologico) (4,5).
El PSGN tiene inconvenientes, uno de ellos es su costo, lo que refleja tanto su carácter intensivo en mano de obra como la inversión en tecnología costosa. Una consecuencia de este gasto es que en sólo una o dos noches usualmente se obtienen los datos, resultando de ello una muestra muy limitada de sueño. Y ya que en el insomnio típicamente hay gran variabilidad en el sueño nocturno, esto puede resultar en una estimación sesgada.
El efecto de dormir en un laboratorio de sueño también puede proveer una representación inexacta del sueño del paciente, o bien exagerar los problemas para dormir (el clásico “efecto de la primera noche” 6) ò, paradójicamente, resultar en un mejor sueño del que suelen obtener en casa, el “efecto invertido de la primera noche.”(7). Este último efecto se puede producir cuando se han creado asociaciones entre el medio ambiente, la habitación del paciente insomne y la experiencia de dormir mal que hacen más probable que el insomnio continúe. Estas señales des adaptativas faltan en el laboratorio de sueño, por lo que el sueño es mejor allí; Debido a estos inconvenientes, el polisomnograma no está indicado como una herramienta de primera línea de diagnóstico en la evaluación del insomnio según las directrices de la Academia Americana de Medicina del Sueño (AASM) (8); En el año 2005 se publicaron los Parámetros Prácticos de la AASM (9) para las indicaciones de polisomnografía y procedimientos conexos en el diagnóstico de trastornos del sueño, que son una actualización de las recomendaciones publicadas previamente y que son unas normas para el enfoque del uso del procedimiento en los diferentes trastornos del sueño. Las categorías diagnósticas incluyen las siguientes: trastornos respiratorios relacionados con el sueño, otros trastornos respiratorios, narcolepsia, parasomnios, trastornos convulsivos relacionados con el sueño, síndrome de las piernas inquietas, trastorno de movimientos periódicos de las piernas, depresión con insomnio y trastornos del ritmo circadiano.
Según estas directrices la polisomnografia rutinariamente está indicada para el diagnóstico de los trastornos respiratorios relacionados con el sueño; para la titulación y determinación del uso de presión positiva continua de las vías respiratorias en éstos pacientes, para evaluar el resultado del tratamiento en algunos casos de pacientes con trastornos respiratorios durante el sueño; con un test de latencias múltiples de sueño en la evaluación de pacientes con sospecha de narcolepsia; en la evaluación de alteraciones del comportamiento relacionadas con el sueño que son violentos o potencialmente perjudiciales para el paciente o para otros; y en ciertos parasomnios atípicos o inusuales; Podrá indicarse en los pacientes con trastornos neuromusculares y con síntomas relacionados con el sueño; para ayudar en el diagnóstico de despertares paroxísticos u otras interrupciones de sueño que se piensa estén relacionados con convulsiones; en una presunta parasomnia o sueño relacionados con trastorno convulsivo que no responde a la terapia convencional; o cuando hay una fuerte sospecha clínica de trastorno de movimientos periódicos de las piernas.
El estudio de sueño no está indicado de forma rutinaria para diagnosticar la enfermedad pulmonar crónica; en casos de parasomnios típicos, sin complicaciones y no violentos, cuando el diagnóstico está claramente establecido; en pacientes con convulsiones sin quejas consistentes con un trastorno del sueño; para diagnosticar o tratar el síndrome de las piernas inquietas, para el diagnóstico de trastornos del ritmo circadiano sueño; o para establecer un diagnóstico de depresión (9).
Es importante enfatizar que técnicamente el monitoreo polisomnográfico para evaluar trastornos respiratorios durante el sueño requiere como mínimo la toma de los siguientes parámetros: electroencefalograma, electro-oculograma, electromiografía del mentón, flujo aéreo, oximetría, esfuerzo respiratorio, frecuencia cardíaca ò canal electrocardiográfico. La medición de capnografía es usualmente importante para clarificar el estado respiratorio del paciente. La electromiografía del tibial anterior es útil para detectar los movimientos relacionados con los alertamientos y puede detectar el trastorno de movimientos periódicos durante el sueño que en muchos casos pueden coexistir con alteraciones respiratorias en muchos pacientes. (9)
También es importante considerar que muchos agentes antidepresivos pueden afectar el sueño, teniendo en cuenta que la depresión coexiste con muchos de los trastornos de sueño el médico debe considerar estos efectos cuando interprete el polisomnograma. De acuerdo a éstas consideraciones podemos puede establecer la importancia y utilidad del estudio polisomnográfico en la medicina moderna, los requerimientos mínimos y las indicaciones exactas del examen para una adecuada evaluación y diagnóstico de los pacientes con trastornos de sueño, así como el requerimiento de un entrenamiento adecuado para su interpretación.
BIBILIOGRAFIA
1-Loomys A, Harvey N, Hobart G. Cerebral states
during sleep as studied by human brain potecials. J
Exp Psychol 21: 127- 144(1937).
2-Lee-Chiong Teofilo, Sleep a comprehensive handbook,
Polysomnography, 2006, 973-976.
3-Kryger MH, Roth T, Dement WC, Principles and
Practices of Sleep Medicine, 4th Edition, 709-711.
4-McCall WV, Edinger JD: Subjective total insomnia.
An example of sleep mispercepcion. Sleep 1992; 15:
71-73
5-Frankel L, Coursey RD, Buchbinder R, et al: Recorded
and reported sleep in chronic primary insomnia.
Arch Gen Psychiatry 1976; 33: 615-623.
6-Agnew HW Jr, Webb WB, Williams RL: The first
night effect: An EEG study of sleep: psychophysiology
1966; 2: 263-266
7-Hauri PJ, Olmestead EM: Reverse first night effect
in insomnia, Sleep 1989; 12: 97-105
8-Standards of Practice Committee of the American
Academy of Sleep Medicine: Practice parameters for
the evaluation of chronic insomnia. Sleep 2000; 23:
237-241.
9-Practice Parameters for the Indications for Polysomnography
and Related Procedures: An Update for
2005. SLEEP, Vol. 28, No. 4, 2005 499.